Voornaam*:
Achternaam*:
Geboortedatum*:
Geslacht*:
ManVrouw
Adres*:
Huisnummer*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoonnummer (vast of mobiel)*:
Email*:
BSN/Sofi-nummer*:
Indien u niet op de afspraak kunt komen dient u minimaal 24 uur van te voren af te zeggen.
Doet u dat niet dan zal de voor u gereserveerde tijd in rekening worden gebracht.
“Ben al jaren patient bij Birdja Ik kan niks negatiefs verzinnen. Zeer deskundig en eerlijk. Voor kinderen een lieverd. Ik raad een ieder dan ook aan naar haar te gaan als je een goede en menselijke tandarts zoekt.